1 今年将开展打击欺诈骗保专项治理

　　《通知》要求，各统筹地区要整合各方资源，集中专门力量，创新工作方式，逐一排查辖区内定点医药机构违约违规违法行为，实现定点医药机构现场检查全覆盖。要综合运用智能监控、突击检查、专家审查等方式，将医疗保障基金支付全部纳入“事后审查”范围，并加快向“事中拦截”和“事前提醒”延伸。省级医保部门要加强整体谋划、统筹协调和督促检查，及时对统筹地区定点医药机构进行抽查，抽查比例不低于10%。

　　在全面检查的基础上，2019年将开展打击欺诈骗保专项治理。各省份将在2018年打击欺诈骗保专项行动工作基础上，结合地方实际，针对薄弱环节，确定1至2个专项治理重点，集中力量予以严厉打击。

　　2 智能监控实现医疗费100%初审

　　医保部门将采取现场检查与非现场检查、人工检查与智能监控、事先告知与突击检查相结合的检查方式，全方位开展对定点医药机构履行协议情况的检查稽核。严格费用审核，规范初审、复审两级审核机制，通过智能监控等手段，实现医疗费用100%初审。采取随机、重点抽查等方式复审，住院费用抽查复审比例不低于5%。

　　《通知》还提出，要结合诚信体系建设试点，探索建立严重违规定点医药机构、医保医师和参保人员“黑名单”制度。探索完善“黑名单”向社会公开的方式方法。积极推动将医疗保障领域欺诈骗保行为纳入国家信用管理体系，建立失信惩戒制度，发挥联合惩戒威慑力。

　　针对定点医疗机构，将进一步按照其服务特点确定监管重点：

　　●二级及以上公立医疗机构，重点查处分解收费、超标准收费、重复收费、套用项目收费、不合理诊疗及其他违法违规行为；

　　●基层医疗机构，重点查处挂床住院，串换药品、耗材和诊疗项目等行为；

　　●社会办医疗机构，重点查处诱导参保人员住院，虚构医疗服务、伪造医疗文书票据、挂床住院、盗刷社保卡等行为。

　　●针对定点零售药店，重点查处聚敛盗刷社保卡、诱导参保人员购买化妆品、生活用品等行为。

　　●针对参保人员，重点查处伪造虚假票据报销、冒名就医、使用社保卡套现或套取药品、耗材倒买倒卖等行为。

　　●针对医保经办机构（包括承办基本医保和大病保险的商保机构），要加强监督检查，重点查处内审制度不健全、基金稽核不全面、履约检查不到位、违规办理医保待遇、违规支付医保费用以及内部人员“监守自盗”、“内外勾结”等行为。

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